동수원한방병원

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원무행정

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진료기록 열람 및 사본발급 양식 다운로드

진료기록 열람 및 사본발급 동의서 진료기록 열람 및 사본발급 위임장

진료기록 사본발급 신청

  • 외래환자 신청시
  • 접수 (접수창구)
  • 담당의사 확인
  • 의무기록 사본발급 및 수납
  • 입원환자 신청시
  • 병동 간호사실 신청
  • 담당의사 확인
  • 의무기록 사본 발급 및 수납

해당 진료과 접수

진료과가 2개 이상이면 각각 접수하여야 합니다.

제증명(진단서 등) 신청

발급절차

위 진료기록 사본발급 절차와 동일합니다.

신청자 구비서류

신청자 구비서류
신청자 구비서류
본인 환자분이 만17세이상
(주민등록증발급자)
  1. 1.환자 본인의 신분증
  2. 2.직접오셔서 사본발급신청서를 작성
환자분이 만14세이상
~만17세미만
(주민등록증미발급자)
  1. 1.학생증
  2. 2.직접오셔서 사본발급신청서를 작성
환자분이 만14세미만
  1. 1.환자의 법정대리인임을 확인 할 수있는 서류1.
    (가족관계증명서 및 등본 등 함께 나온 서류와 법정대리인의 신분증)
  2. 2.법정대리인이 직접오셔서 사본발급신청서를 작성
대리인 환자의 친족
( 배우자 및 부모자녀
조부모 등 )
환자분이 만17세이상
(주민등록증발급자)
  1. 1.환자 본인의 신분증 또는 사본
  2. 2.신청자의 신분증 또는 사본
  3. 3.환자가 자필로 작성한 동의서
  4. 4.가족관계증명서
환자분이 만14세이상
~만17세미만
(주민등록증미발급자)
  1. 1.환자본인의 학생증
  2. 2.신청자의 신분증 또는 사본
  3. 3.환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
  4. 4.가족관계증명서
환자분이 만14세미만
  1. 1.환자의 법정대리인임을 확인 할 수있는 서류
    (가족관계증명서 및 등본 등 함께 나온 서류와 법정대리인의 신분증)
  2. 2.법정대리인이 직접오셔서 사본발급신청서를 작성
환자의 대리인
(형제 자매 사위며느리
이모 고모삼촌 완벽한
타인,보험사 등)
환자분이 만17세이상
(주민등록증발급자)
  1. 1.환자 본인의 신분증 또는 사본
  2. 2.신청자의 신분증 또는 사본
  3. 3.환자가 자필로 작성한 동의서
  4. 4.환자가 자필로 서명한 위임장
환자분이 만14세이상
~만17세미만
(주민등록증미발급자)
  1. 1.환자본인의 학생증
  2. 2.신청자의 신분증 사본
  3. 3.환자가 자필서명한 동의서
  4. 4.환자 자필서명한 위임장
환자분이 만14세미만
  1. 1.환자의 법정대리인임 신분증 또는 사본
  2. 2.신청자의 신분증 또는 사본
  3. 3.환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
  4. 4.환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
  5. 5.환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
환자가 사망한 경우 법정대리인인 경우
  1. 1.가족증명서류 : 가족관계증명서
  2. 2.사망사실 확인서류 : 사망진단서 또는 기본증명서(구 제적등본)
  3. 3.신청자 신분증
군복무중(부모)
  1. 1.가족증명서류 : 가족관계증명서
  2. 2.신청자 신분증
  3. 3.병적증명서(동사무소, 병무청 발급) 또는 복무확인서(부대발급)
안내사항
모든 업무는 개인정보 보호법의 보호를 받아 팩스 및 유선이 불가합니다. 죄송합니다
모든 서류의 원본은 제3자(완벽한 타인 등)에게 발급이 불가합니다.
환자가 사망한 경우 법정대리인이 제3자에게 복위임할수 없습니다.
위의 사항에 근거하여 해당서류가 미비할 경우 증명서류가 발급 되지 않습니다.
서류에 따라 진료과를 방문해야 하는 경우가 있어 어떤 서류가 필요한지 확인 하신 후 내원 전 병원으로 연락해주길 바랍니다.
(의무기록사본, 진단서, 소견서 등)
오전 접수시간 9:00 ~ 11:30,
오후 접수시간 13:30 ~ 16:30 (점심시간 12:30 ~ 13:30)